“我太年轻了，不能死啊，”我的病人说到。“我的孩子还小。他们还需要我。”我跟她解释说，一次心脏病发作并不意味着会死：我们发现得早。在接下来的几分钟里，她会接受血管造影，以便移除冠状动脉中的血块；而且我们已经开始给她进行硝化甘油点滴和血液稀释剂输液。但我理解她的恐惧。40出头、身体健康的女性不应该会突发心脏病。她没有超重，从不吸烟，也没有高血压或高胆固醇病史，而且她的家中也没有任何人曾经有过任何心脏问题。当我们把她推走的时候，她说她的胸口没有那么疼了。她试着坚强起来，但我还是能看到她眼里的泪光。

　　二十分钟后，介入心脏病专家和我盯着血管造影图像。我的眼睛不停地扫回到给了我们诊断提示的心电图上。心电图表明有一个血块阻塞了一条心脏动脉，但是造影显示出的是完全干净的动脉：无凝块、无斑块。我把这个好消息告诉了我的病人，然后看到她笑了出来并感谢上帝。

　　在接下来的24小时里，验血结果证实她确实经历过一次心脏病发作。或许她的情况极为罕见，是短暂的冠状动脉痉挛引起了心脏病发作。又或许她的动脉中曾经有一个血块，但由于使用了静脉血液稀释剂，所以在血管造影前血块溶解了。血液测试和超声影像显示，心脏受到的损伤是很小的，可能是因为血流很快就恢复了正常。我为她和她的家人感到高兴，但是，我又被一个老生常谈的问题困扰住了。为什么一个年轻、健康且冠状动脉正常的女性会经历一次严重的心脏病发作？

　　她一直在服用一种常规的处方药：口服避孕药。这种口服避孕药罕见但却显着的副作用之一就是增加了血液凝块形成的几率。不同种类的药风险有所不同，但是服用口服避孕药的女性承受的风险可能比不用药的女性高两三倍，甚至更高。这种风险仍然是小的：最近一项研究在丹麦对16万妇女（15-49岁）进行了超过15年的监测，研究发现只有3311名妇女因为形成血块而罹患了中风，同时有1725名妇女经历过一次心脏病发作。我的病人使用的口服避孕药经多项研究证实与血液凝块的形成有关。

　　在临床实践中，证明因果关系往往是非常困难的。诊断来自于对相关性或模式的认识，它通常基于有根据的猜测而不是决定性的科学证据。在这一病例中，我们建议我们的病人停止使用口服避孕药。她完全康复了，而且至今未见有血块复发，也没有其他严重的健康问题。我们可能永远也不会明确地知道是不是避孕药导致了她的心脏病发作，但她的病例严肃地提醒了我们，这些风险是真实存在的。

　　20世纪60年代避孕药的到来被喻为是一场将性欲与生育分离开来的社会革命。它赋予了女性权利，让她们真正地控制生育，因为它提供了可靠而又可逆的避孕。女人能够推迟或者防止生育而无需禁欲。如果她们想要一个孩子，她们可以停止用药。多年以来，许多其他女性避孕措施已经被开发出来。今天的女性可以选择药片、注射、贴片或宫内节育器——这其中的许多措施比20世纪60年代的方法更加可靠。

　　相比之下，男性避孕措施的选择就有限得多了：要么绝育（输精管结扎），要么用避孕套。输精管结扎在19世纪后期开始被人们使用，而安全套的历史则更为久远。早在16世纪，意大利解剖学家加布里洛·法拉皮奥描述了一种亚麻套做成的避孕套，这种避孕套被用于防止梅毒的传播。到了18世纪，避孕套作为男性避孕措施而受到重视，甚至被意大利冒险家贾科莫·卡萨诺瓦提到，他把避孕套描述成“英国大衣”。

　　避孕套可以防止性病的传播，但作为一个生育控制措施，它们并不像包装上看到的那么可靠。在依靠避孕套避孕的夫妇中，意外怀孕发生率高达18％。输精管切除术是非常有效的，“失败率”小于1%，但这种手术非常难以逆转。一个后悔的念头就意味着复杂的显微手术和不确定的结果。当一个社会越来越认识到男人和女人应该公平地分担责任和机会的时候，缺乏足够的男性生育控制措施是令人震惊和费解的——特别是考虑到许多新的男性避孕方法在过去几十年间已经被开发出来，但至今还没能让公众用上。

    新式的男性避孕措施可分为两组：激素类和非激素类。激素类男性避孕药通过降低睾丸内的睾酮水平发挥作用，睾酮是驱动精子细胞产生的激素。大多数激素类男性避孕药已经在进行有关睾酮控制的临床试验，给药方法包括注射、植入、口服或者贴片。通过提供过量的睾酮来抑制精子细胞的产生，这听起来似乎有悖常理，但这种方法利用了男性生殖系统的一个内部抑制机制来发挥功效。睾丸中睾酮激素的产生被脑垂体释放的激素——促卵泡激素（FSH）和黄体生成素（LH）——激活。其中一些睾酮渗出睾丸，进入血液并通知大脑：“停止释放FSH和LH，产生出来的睾酮已经够多啦！”

　　含睾酮的避孕措施通过提高血液中的睾酮含量来模拟这一机制，从而激活关闭信号。大脑做出反应，停止FSH和LH的产生；睾丸停止产生自体的睾酮激素。睾丸内的睾酮水平开始下降，最终会降到低于产生足够精子细胞所必需的阈值。避孕药提供的血液中的睾酮水平足以维持男性特征和男性的性欲，但无法弥补睾丸内睾酮的损失，因此不能恢复精子细胞的产生。更新一代的激素类男性避孕药将睾酮与另一类被称为孕激素的合成激素结合了起来。孕激素也被用在女性避孕药中，它们对于激活FSH/LH的关闭非常有效。

　　到目前为止，临床试验表明，这种避孕方法需要6周或更长的时间来让精子数量下降到足以停止受精的程度。对于男性避孕药副作用的研究目前没有发现任何重大问题：痤疮、体重增加、性欲增加而已。目前大多数男性避孕药的试验规模都很小，只招募10到100人，关于“成功”的测定基于达到检测不到精子或精子数量很少的目标。然而最终的有效性测试不是精子数量的下降，而是那些将这种避孕药作为主要生育控制措施的夫妇对于意外怀孕的预防。这种药效试验需要招募大量的志愿者，并对他们进行昂贵的长期监测。同时，还需要大规模的研究来确定激素类男性避孕药的长期安全性。

　　曾经开展过的最大的男性避孕药药效试验之一是由世界卫生组织（WHO）和总部设在美国的生殖健康研究机构康拉德赞助的。这项涉及到多家医学/研究中心的具有里程碑意义的研究被称做TU/NET-EN二期试验，旨在回答有关激素类男性避孕药长期安全性和有效性的关键问题。试验在2008年和2010年之间招募到200多对夫妇。试验采用的避孕措施是将一种长效睾酮（十一酸睾酮，或称TU）和一种长效孕激素（庚酸炔诺酮，或称NET-EN）相结合，每两个月通过注射给药。该试验包括一个初始用药阶段来抑制精子的生产，和一个随后的“疗效阶段”，“疗效阶段”要求夫妇完全依靠这种形式节育一年。然而，该试验在2011年4月被提前终止。试验的顾问委员会在研究志愿者中注意到，抑郁、情绪变化和性欲增加的比例高于了预期。到试验结束时止，仅有110对夫妇完成了为期一年的“疗效阶段”；他们的疗效结果将在不久的将来公布。

　　这项试验并没有包括一个使用安慰剂的对照组，所以研究人员还不能确定观察到的副作用是不是激素组合的结果，或者是频繁注射的副作用。就像我们不能对病人施用“安慰剂”或进行假手术一样，我们在良心上也不能把受试者分配到一次避孕效果试验的安慰剂组，因为大多数安慰剂组的夫妻会意外怀孕。

　　世卫组织/康拉德试验的中止是让男性避孕药进入市场的一次重大挫折。它也提出了难以解决的伦理问题：如何在男性避孕试验中评价副作用。既然所有的药物都必然具有一定的副作用，那么什么样的副作用是足以终止试验的？女性避孕与突破性出血、情绪变化、血液凝块形成的风险增加以及其他副作用有关。那么，为什么我们就该对男性避孕设置一个不同的标准？

　　这里纠结之处在于女性避孕防止的是怀孕者本人的意外怀孕。由于某些妇女怀孕后会产生重大的健康问题，避孕副作用的风险可以被避免意外怀孕的好处抵消掉。但是，男人不会直接体验到怀孕带来的健康风险——他们的女性伴侣去体验。因此从伦理上说，要想证明激素类男性避孕药副作用的合理性就变得更加困难了。

　　那么非激素类男性避孕药呢？非激素类避孕药不针对连接大脑和睾丸的激素轴，而是直接作用于精子细胞的产生、活性或运动。这类方法的其中之一被称做“化学输精管切除术”。RISUG（代表“可控可逆的精子抑制”）是由印度的苏加·古哈医生开发的，这种方法已经进入了三期临床试验。在标准的输精管结扎中，输精管（睾丸中精子细胞的自然运输通道）被切断并密封，使精子无法进入精液。在RISUG中，一种合成聚合物被注入到输精管中并发挥同样的效果，但其引人注目的好处在于，这种聚合物可以进一步通过一套简单的程序移除，移除后应该会恢复正常的精子细胞运动通道。

　　RISUG并不是没有需要注意的地方。它需要一个小的外科手术，这一点不同于服用避孕药或接受注射。同时，RISUG的可逆性是基于动物试验的。我们还不知道在人类身上逆转这一过程能否恢复男性的生育能力。目前在印度获得的临床试验数据无论在安全性还是有效性上，都已经非常振奋人心。非营利性的帕瑟玛斯基金会已经获权在美国以精管胶的名字使用和销售RISUG，而且他们还打算在今年或明年启动第一次美国临床试验。RISUG很可能无法创造出那种会吸引一家制药公司的利润：合成聚合物不贵，而且一次聚合物注射就足以抑制生育很多年。因此，让公众用上RISUG的唯一希望就是来自非营利组织或政府部门的支持。

　　其他非激素类避孕措施目前正处在动物研究中。纽约人口委员会的科学家多洛雷斯·莫鲁格和郑全仁已经指明，名为阿珠丁的化合物通过诱导未成熟的精子释放对动物造成可逆的不孕。休斯敦贝勒医学院和波士顿达纳-法伯癌症研究所的实验室间的一项合作研究表明，一种指向表观遗传酶BRDT的小分子JQ-1能够可逆地抑制精子细胞的产生和雄性小鼠的生育能力。但这些研究距离实际应用还有很长的路要走。在可以进行哪怕只是小规模的人类试验之前，动物试验额外的安全性和有效性研究可能还要花上5年甚至更长时间。

　　如果这些激素类和非激素类的男性避孕药已经在过去的几十年里被开发出来，而且其中一些已经在小规模临床试验中表现出合理有效，那么为什么它们还不能供大众使用？最近，德国明斯特大学的教授、男性生育领域的领军人物埃伯哈德·尼施拉格描述了世卫组织/康拉德药效试验暂停对他所在领域的影响：

　　男性避孕药要想获准供公众使用还需要更多来自更大临床试验的安全性和有效性数据。世卫组织/康拉德试验的暂停应该促成一项对于副作用科学基础的研究，而且可以引发一项对于改进后的激素类男性避孕药的新试验。但是，医药行业不准备做出投资。

　　医药行业对于男性避孕药的沉默原因有多种。女性避孕药的有效性和接受度设置了一个较高的竞争门槛。在对男性没有直接健康利益的同时证明潜在副作用的合理性，这个伦理问题是另一道障碍。最近，美国有关女性避孕药是否由医疗保险覆盖的争议凸显了一个更大的不确定性：如果男性避孕药推出市场，谁来买单？

　　只有当男性避孕药拥有一个大市场的时候，这些投资才意义。初步调查显示男性避孕药似乎还有前途：2000年，爱丁堡大学的妇产科教授安娜·格莱西尔和她的合作者发表了一项国际调查，调查针对在苏格兰、南非和中国的计划生育诊所接受服务的1894名妇女。大多数女性支持“男性药”的想法，并表示她们的伴侣会使用它。

　　2005年，柏林流行病与卫生研究中心的克拉斯·海涅曼开展了一项后续研究，他在欧洲、亚洲、北美和南美调查了超过9000名男性。受访者对于新一代男性避孕药使用意愿最高的有西班牙（71％）、德国（69％）、墨西哥（65％）、巴西（63％）和瑞典（58％）。在美国（49％）和法国（47％）有将近一半的人表示有兴趣。另一方面，对新一代男性避孕药反对声音最高的是印度尼西亚（34％）和阿根廷（42％）。这些调查数据显示，对于男性避孕药的使用，在男人和女人中都存在一股广泛的国际意愿，但对于这种假想“男性药”的认可是言过于行。使用新一代男性避孕药需要一种非常重大的转变，一种关于避孕责任和避孕负担在男性和女性间的转变。只有男性避孕药变得随处可见，我们才会知道避孕在实践中会变成什么样子。

　　科学和文化的挑战可能也能解释为何医药行业兴趣缺缺。小规模临床试验的药效数据表明，男性对于激素类避孕的反应存在显著的生物不一致性。比如：抑制精子细胞生产似乎对亚裔男性比对白人男性更为有效。更有甚者，对于避孕的反应很有可能在一个民族中也有显著的多样性。男性避孕不会是一种“一药通”的做法，很有可能一人一药才会管用。引进男性避孕的文化挑战也是艰巨的。天主教会坚决反对一切形式的避孕；而正如调查结果显示，男人对于男性避孕药的态度有显着的多样性。

　　因此，制药公司不愿意投资数百万美元进行大规模临床试验也并不奇怪。但是，如果没有这样的试验，男性避孕药就得不到推向市场所必需的监管部门的批准。我们已经陷入了一个僵局。作为一个社会，我们认识到了提供生育控制选择的重要性，但是有效避孕（及其副作用）大部分是由女性承担的。男人可能永远无法分摊到怀孕的生理负担，但是他们可以分担育儿和避孕的责任。如果市场不能支持这一点，我们需要找到一个替代方案。

　　制药公司在利润的基础上做出投资决策，而非营利组织和政府机构则有支持走向公平共享研究的优势，这些研究得到的东西并不带有明确的货币价值。虽然非营利组织和政府机构并不是制药行业的一部分，但如果他们能够开展必要的更大的临床试验，确定男性避孕的药效和安全性，那么对于任何感兴趣的制药商而言，投资风险就会变得最小，他们就可以投资调研，对避孕药进行大规模生产并市场化。

　　启动冷淡的新型男性避孕药研发需要大量的教育和支持。精管胶背后的非营利性帕瑟玛斯基金会和旧金山的男性避孕信息项目在面对这一挑战时开了一个好头，它们提供了有关男性避孕研究的信息。政客需要进行游说，确保专门开展男性避孕研发的政府研究机构有充足的资金。还有一部分需要公众的支持：研究项目一直在寻找男性志愿者；非营利组织研究男性避孕要依靠捐赠。男性避孕是给群众集资机会的一个极好的例子。

　　在开发出一个有别于避孕套和输精管结扎的男性避孕方法问题上，已经有了一次全社会的失败，但现在我们有机会去纠正它。谁将迈出下一步？